一 电子病历填写说明:
  1.电子病历是我们为了方便患者和专家进行网络交流而设立的,我们将尽快回复您。
  2.咨询电话:010-6585 6666
  3.请如实填写所有内容,包括姓名、联系电话、地址、EMAIL等,以便专家为您分析病情后,能够联系到您。您提供的信息将被严格保密。只有在经过您允许的情况下,其他第三方才能看到您的档案。

  二 联系信息:
联系人 姓名 性别 电话
患 者 姓 名 性别 年龄 电话
与 患者关系
邮 政 编 码 地址
Email
  三 基本信息:
1.饮食习惯 嗜油炸食品( 次/周) 辛辣 素食 嗜热食
其它
2.饮水 毫升/日 或 暖瓶/日; 夜尿 次、24小时尿量 ml
3.睡眠习惯

小时/天 睡眠困难 入睡困难 早醒 梦游
其它 睡眠中呼吸暂停现象 鼾声  喘鸣

4.心理状况 悲伤 自卑 气愤 恐惧 抑郁 接收
孤独 沮丧 其它
5.体育锻炼 规律 不锻炼 每周<3次 每周3次以上
无规律 类型

(1)有氧运动 慢跑 散步 跳舞 游泳 登山 气功 太极拳等
(2)无氧运动 速跑 篮球 排球 足球 剧烈运动等

时间 20分钟 40分钟 定期 不测
6.血糖监测情况 偶尔 间断 定期 不测
7.接受教育情况(源于): 医务人员 书刊报纸 宣传 亲朋好友
糖尿病大课堂 上课次数 次/年
  四 医疗信息:
1.发病时间
2.发病原因: 劳累 精神刺激 饮食不节 不明原因
3.发病症状: 多饮 多食 多尿 消瘦 肥胖 乏力 便秘
腹痛 头晕头痛 视力模糊 皮肤瘙痒 皮肤干燥
肢体麻木 月经失调 性欲减退 大便稀薄
并发心脑血管病变 周围神经病变 肝肾病变
4.即往史:
高血压
动脉硬化
风心病
平素嗜烟
辛辣
油腻
5.家族史
6.体检与化验
T
P
R
BP
一般
血糖
尿糖
尿蛋白
C肽
酮体
胰岛素
其它
检查日期
7.医院诊断
临床类型(西医):
胰岛素依赖性
非胰岛依赖性
8.用药情况
现每天用药(包括辅助药物)
药量:
9.用药后情况
一般
血糖
尿糖
尿蛋白
C肽
酮体
胰岛素
其它
检查日期
10.备注
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